تفاوت های زیست شناختی زنان و مردان
علم پزشکی در چند دهه اخیر بسیار پیشرفت کرده و توانسته است بسیاری از بیماری ها را مهار کرده و داروی بسیاری از بیماری ها را فراهم کند اما با این همه، علم پزشکی از برخی از موارد بسیار مهم غافل مانده است، از جمله تفاوت های زیست شناختی زنان و مردان و تاثیر آن بر ابتلای زنان و مردان به بیماری های متفاوت و لزوم ارائه شیوه های درمانی ویژه برای هر کدام.
مارسیا ال. استفانیک (Marcia L. Stefanick)، استاد بیماری های زنان در دانشکده پزشکی دانشگاه استنفورد در شماره سپتامبر ۲۰۱۷ ساینتیفیک امریکن (Scientific American) مقاله ای در همین زمینه نوشته است. در ادامه شما می توانید ترجمه این مقاله را مطالعه نمایید.
پزشکان بیماری های قلبی را در زنان تشخیص نمی دهند یا درست تشخیص نمی دهند؛ زیرا نشانه های آنها از نشانه هایی که مردان بروز می دهند، متفاوت است. یکسونگری در غربالگری بیماری های ذهنی نیز گسترده است.
در ژانویه ۲۰۱۳ اداره دارو و غذای ایالات متحده آمریکا مقدار تجویزی پُر مصرف ترین داروی خواب آور، به نام آمبین، را برای زنان به نصف مقدار تجویزی برای مردان کاهش داد. این اداره به این نتیجه رسیده است که ۱۵ درصد از ۵.۷ میلیون زن آمریکایی که فرآورده های زولپیدم (ماده فعال در آمبین) را مصرف می کنند، تا هشت ساعت دچار اختلال رانندگی می شوند، در حالی که چنین وضعیتی فقط در ۳ درصد از 3.5 میلیون مرد مصرف کننده زولپیدم دیده می شود.
پژوهشگران از سال های پیش می دانند که زنان بطور میانگین زولپیدم را آهسته تر از مردان از بدنشان پاکسازی می کنند. در واقع تغییر دارو در بدن، تحمل دارو، اثرهای جانبی و سودمندی های آن برای بسیاری از داروهایی که بطور گسترده تجویز می شوند، به نحو چشمگیری میان مردان و زنان تفاوت دارد و زنان ۵۰ تا ۷۰ درصد بیش از مردان احتمال واکنش ناسازگار دارند. اندازه بدن، نسبت چربی به ماهیچه و عامل های دیگر، از جمله اثرهای هورمونی، سبب این تفاوت ها به شمار می آیند. اما پزشکان هنگام نوشتن نسخه به ندرت این تفاوت ها را در نظر می گیرند. آمبین که اکنون در شیشه هایی با برچسب صورتی (مقدار پایین) و آبی (مقدار معمول) عرضه می شود، نمونه ای نادر از توصیه های پزشکی وابسته به جنس است.
مسئله مقدار داروی تجویز شده فقط یک نمونه از نادیده گرفتن تفاوت های جنسیتی زیست شناختی در سازمان های مراقبت بهداشتی است. در نتیجه، در اغلب موارد زنان را مانند مردان درمان می کنند. افزون بر این، در این سازمان ها برخی اختلال ها را مردانه یا زنانه در نظر می گیرند، با وجود اینکه هر دو جنس به این اختلال ها دچار می شوند. پزشکان اغلب نمی توانند وضعیت های کلیشه ای «مردانه» را در زنان و وضعیت های کلیشه ای «زنانه» را در مردان تشخیص بدهند تا جایی که این وضعیت بسیار خطرناک می شود.
این مشکلات از کمبود جدی در شناخت ما از تفاوت های جنسیتی پدید می آید. بیشتر پژوهش های جانوری فقط روی نرها و بیشتر روی جوندگان انجام می شود و زنان در آزمایش های بالینی انسانی کمتر نماینده دارند. حتی هنگامی که هر دو جنس در نظر گرفته می شوند، بررسی های خاص جنسیت بطور معمول گزارش نمی شوند و چون بیشتر آزمایش شونده ها، مرد هستند، یافته ها ممکن است برای زنان مناسب نباشد. برای مثال، یک بررسی از ۲۵۸ آزمایش برای درمان اختلال های قلبی – عروقی در سال ۲۰۰۳ نشان می دهد که فقط ۲۷ درصد مشارکت کنندگان، زن بودند و فقط در یک سوم آزمایش هایی که زنان و مردان مشارکت داشتند، داده ها بر پایه جنسیت گزارش شده است.
جای شگفتی نیست که کسی نمی داند چرا احتمال مرگ زنان جوانی که به سبب بیماری قلبی در بیمارستان بستری می شوند دو برابر بیشتر از مردان جوان است. نقص نادیده گرفتن زنان در پژوهش های زیست پزشکی در رهنمودهای ۱۹۷۷ سازمان غذا و داروی آمریکا تشدید می شود که مشارکت زنانی با توان بچه زایی را در آزمایش های مرحله یکم (ایمنی) و مرحله دوم (اثربخشی) ممنوع می کند، چه قصدی برای بارداری داشته باشند و چه نداشته باشند. گرچه این سازمان اکنون اجازه می دهد که زنان باردار در پژوهشی که خطری برای بارداری ندارد مشارکت کنند، فقط چند دارو برای زنان باردار تایید شده است، زیرا داده های ایمنی و اثربخشی در دسترس نیست.
تغییرهایی در روال های معمول از مدت ها پیش در جریان است. در ۱۹۹۰، دانشمندان پشتیبانی اعضای کنگره آمریکا را بدست آوردند تا بنیاد ملی بهداشت (NIH) این کشور را به راه اندازی اداره پژوهش بهداشت زنان وادار کنند. در ۱۹۹۱ برنادین هیلی (۱۹۴۴ – ۲۰۱۱)، متخصص قلب و اولین و تنها مدیر زن بنیاد ملی بهداشت، بنیاد بهداشت زنان را راه اندازی کرد که حدود ۱۶۲ هزار زن را در سراسر آمریکا نام نویسی کرد. این بررسی به تغییرهایی مهم در مراقبت بالینی انجامید که بدون آن پزشکان هنوز باور داشتند که باید بیشتر زنان مسن را هورمون درمانی کنند، در حالی که این درمان به حمله های قلبی و سکته های بیشتر و افزایش ابتلا به سرطان سینه می انجامید.
در سند ۱۹۹۳ بنیاد ملی بهداشت، نام نویسی از مشارکت کنندگان زن (و اقلیت ها) در آزمایش های مرحله سوم (که با پشتیبانی دولت فدرال انجام می شود)، ضروری اعلام شده است. (آزمایش های مرحله سوم برای تعیین چگونگی اثربخشی درمان جدید در گروه های بزرگ، طراحی می شوند.) اما این سند، نام نویسی تعداد کافی از زنان را برای تعیین اینکه چگونه درمان مورد نظر بطور اختصاصی بر زنان اثر می گذارد، ضروری نمی داند. تغییر بیشتر در ۲۰۰۱ بدست بنیاد پزشکی لندمارک (IOM) اهمیت نقش جنسیت در زیست شناسی پایه را که سازنده بنیان مراقبت بهداشتی است، گزارش کرد. در این گزارش نتیجه گیری شده است که «هر سلولی، جنسیت دارد.» اگرچه هنوز هیچ زیست شناس سلولی، هنگام بررسی سلول ها یا بافت ها به جنسیت آنها توجه نمی کند. آنها نمی گویند که چگونه کروموزوم های جنسی ممکن است بر نظام هایی که بررسی می کنند، اثر بگذارند.
گزارش بنیاد پزشکی لندمارک جنسیت را به عنوان کیفیتی زیستی یا طبقه بندی جاندارانی که از راه جنسی تولید مثل می کنند، تعریف کرده است و بطورکلی نر یا ماده را مشتق از کروموزوم ها و هورمون های جنسی می داند. جنسیت، در پژوهش های انسانی، به صورت اجتماعی – فرهنگی تعریف شده بود: «خود بازنمایی به مرد یا زن بودن».
این مفهوم را می توان گسترش داد تا هنجارهای جنسیتی (انتظارات اجتماعی از رفتارهای مردانه و زنانه) و رابطه های جنسیتی (چگونگی واکنش مردم با یکدیگر با توجه به جنسیت) را شامل شود که همه اینها می تواند اثر چشمگیری بر زیست شناسی داشته باشد. برای مثال، مردان بطور معمول از زنان قوی تر هستند نه فقط به سبب عوامل زیست شناختی مانند ماهیچه های بزرگتر بلکه نقش های جنسیتی نیز در این قوی تر بودن تاثیر دارند. در بیشتر جامعه ها، مردان بیشتر بارهای سنگین را بر می دارند و جابجا می کنند. مثال دیگر می تواند شیوع دو برابری افسردگی (تک قطبی) در زنان باشد که ممکن است نتیجه برهم کنش های عوامل زیست شناختی و اجتماعی باشد، مانند اینکه زنان بیش از مردان آزار می بینند.
از زمان گزارش بنیاد پزشکی لندمارک، پشتیبانی های دانشمندان و دانشگاهیان و سیاستگذاران بهداشت، بنیادها، مجله ها و سازمان های دولتی را واداشته است تا نیاز به گنجاندن زنان و جانوران ماده در پژوهش ها و بررسی تفاوت های جنسیتی را در نظر بگیرند. پروژه نوآوری های جنسیتی دانشگاه استنفورد در ۲۰۰۹، با همکاری کشورهای آمریکا، کانادا و اتحادیه اروپا، روش هایی کاربردی برای بررسی های جنسیتی و پیگیری پیشرفت در گنجاندن جنسیت در پژوهش ها را توسعه دهند. در ۲۰۱۰ اداره پژوهش درباره بهداشت زنان، برنامه ای راهبردی را معرفی کرد که نیاز به گنجاندن دورنماهای جنسیتی را در علوم پایه و پژوهش های پزشکی به رسمیت می شناسد. در همان سال بنیادهای کانادایی بهداشت و پژوهشی، گام های بیشتری به جلو برداشتند و پرسیدن از درخواست کنندگان بودجه را آغاز کردند تا مشخص کنند آیا جنسیت در پیشنهاد طرح پژوهشی آنها لحاظ شده است یا خیر. چهار سال بعد، یادداشتی در ماه می ۲۰۱۴ در مجله نیچر منتشر شد که در آن فرانسیس کولینز، مدیر بنیاد ملی بهداشت و جنی کلایتون، مدیر اداره پژوهش درباره بهداشت زنان، سیاست هایی را آشکار کردند، این سیاست به این منظور طراحی شده بود که اطمینان حاصل شود در پژوهش های پیش بالینی دریافت کننده بودجه از بنیاد ملی بهداشت، هم زنان و هم مردان و نیز جنسیت را در سلول ها در نظر می گیرند. در ۲۰۱۶ بنیاد ملی بهداشت، جنسیت را به عنوان یک متغیر زیست شناختی در طراحی پژوهش، بررسی ها و گزارش ها مطرح کرد. اگر درخواست کنندگان بودجه بخواهند فقط یک جنس را بررسی کنند، باید توجیه متقاعد کننده ای برای آن ارائه دهند. اما برخلاف بنیادهای کانادایی بنیاد ملی بهداشت آمریکا اثر جنسیت بر زیست شناسی را هدف گیری نمی کند.
چند مثال از یکسونگری
یکسونگری جنسیتی بر تشخیص و درمان بیماری های قلبی – عروقی اثر عمیق داشته است. بیشتر مردم و بسیاری از پزشکان هنوز بیماری قلب را یک بیماری مردانه می دانند. آنها شگفت زده می شوند وقتی متوجه می شوند که بیماری قلبی، عامل اصلی مرگ زنان کشور آمریکا و کشتار آن فراتر از سرطان پستان است. بویژه زنان جوان از تشخیص دور می مانند زیرا پزشکان احتمال ابتلای زنان جوان به این بیماری را در نظر نمی گیرند. افزون بر این، زنان بطور معمولی نشانه هایی فراتر از درد سینه (که عارضه اصلی در مردان است)، نشان می دهند، از جمله درد در پشت، تهوع، سردرد و سرگیجه. پزشکان بطور معمول این نشانه ها را غیرشاخص در نظر می گیرند زیرا در مردان دیده نمی شود.
افزون بر این، گرچه مردان و زنان مسن ممکن است به سبب پلاک موضوعی (انباشت کلسترول، چربی و مواد دیگر) در یک یا چند سرخرگ قلب به گرفتگی سرخرگ دچار باشند، احتمال پلاک منتشر، که سراسر رگ را می پوشاند و آن را باریک می کند، در زنان جوان بیشتر است. گرچه این وضعیت نیز ماهیچه قلب را از خون کافی محروم می کند، گرفتگی خاص تشخیص داده نمی شود. ممکن است با وجود خطر زیاد حمله قلبی کشنده زن مبتلا، او را ایمن از بیماری قلب تشخیص دهند. خوشبختانه آزمایش های تشخیصی جدید می توانند این بیماری غیر مسدود کننده و مشکلات دیگری را که در زنان معمولی تر است، شناسایی کنند. اما برای اینکه آن آزمایش ها سودمند باشند، پزشک باید احتمال بروز بیماری قلبی را در زنان جوان در نظر بگیرد و دستور آزمایش را بنویسد. پژوهش هایی که هر روزه انجام می شود، تفاوت های جنسیتی در خطرها و سودمندی های درمان را آشکار می کنند اما راهنماهای پیشگیری و درمان برای زنان، هنوز بر پایه داده های مردان است.
بارداری که اکنون یکی از تنش های قلبی – عروقی اصلی شناخته می شود، در نابرابری جنسیتی نقش دارد اما پژوهشگران به تازگی بررسی پیامدهای درازمدت آن را آغاز کرده اند. افزایش فشار خون مرتبط با بارداری و دیابت بارداری (افزایش قند خون در دوره بارداری) احتمال بیماری های قلبی – عروقی را در زنان تا دو برابر و خطر دیابت نوع دوم را افزایش می دهد. پوکی استخوان را که با کاهش استحکام استخوان مشخص می شود، یک بیماری زنانه در نظر می گیرند زیرا خطر شکستگی استخوان در زنان سفیدپوست دو برابر بیشتر از مردان سفیدپوست است. آزمایش های پیشگیری از شکستگی شامل مردان اندکی می شود. با این همه، یکی از سه شکستگی استخوان ران در مردان گزارش می شود که پیامدهای پزشکی آن بدتر است.
مردان به بیماری های ویروسی، باکتریایی، انگلی و عفونت های قارچی از زنان حساس تر هستند، گرچه عفونت های بیماری هایی که با ارتباط جنسی انتقال می یابند، مانند ایدز و ویروس هرپس نوع ۲، در زنان شایع تر است. از سوی دیگر، دستگاه ایمنی قوی تر زنان می تواند توضیح دهد که چرا ۷۰ درصد از ۲۰ میلیون آمریکایی مبتلا به بیماری خودایمنی (حمله دستگاه ایمنی به بافت های بدن)، مربوط به زنان است. در اینجا نیز ممکن است بارداری نقش داشته باشد. برخی سلول های جنینی به خون مادر راه می یابند و دهه ها بعد در گردش خون او یافت می شوند و زمینه ساز برخی بیماری های خودایمنی می شوند.
جنسیت در بیماری های عصبی و ذهنی نیز نقش دارد. شواهد فزاینده ای می گویند که جفت جنین نر با تقویت رشد جنینی، به تنش های محیطی پاسخ می دهد در حالی که جفت جنین ماده بیان ژن و ساخت پروتئین را تقویت می کند تا بقا را افزایش دهد. این تفاوت ممکن است در اختلالات رشد که بیشتر در پسران تشخیص داده می شود، مانند اوتیسم و نقص در تشخیص و فهم واژه های نوشتاری، نقش داشته باشد، گرچه روش های تشخیص ممکن است زنان را نادیده بگیرد.
به نظر می رسد یکسونگری جنسیتی که پیرامون بیماری های ذهنی رخ می دهد، گسترده تر باشد. پیشنهاد اینکه پسران و مردان افسردگی را با خشم آشکار می کنند نه با گوشه گیری، ممکن است از این توقع یکسونگرانه برخاسته باشد که مردان رفتارهایشان را بیرونی و زنان آنها را درونی می کنند. برخی از کارشناسان بهداشت ذهن در سراسر جهان هنوز برخی نشانه ها مانند هیستری (حمله عصبی) را بطور کامل به زنان نسبت می دهند و مردان را «ضداجتماعی» تشخیص می دهند. این یکسونگری ها بر درمان و پیامدهای بهداشتی آن اثر می گذارد.
یکسونگری هنگامی که به مغز می رسد، فراگیرتر می شود. روانشناسی عوامانه این اندیشه را دوست دارد که زنان و مردان مغزهای متفاوتی دارند. پژوهشگران نشان داده اند که مردان ارتباط های قشر مخ بیشتری در هر یک از دو نیمکره مغز دارند، اما زنان ارتباط های بیشتری بین نیمکره های مغز دارند. اما این گزارش ها در نظر نمی گیرند که ۸۶ تا ۸۸ درصد این ارتباط های به هم پیوسته، شبیه هم است و در نتیجه بر پایه آن گفته می شود که مغز زنان و مردان چندان متفاوت نیست. پژوهشگران روز به روز به شواهد بیشتری دست می یابند که نمو مغز هر فرد در طول زندگی او، از نوروپلاستی (توانایی سلول های مغز برای باز آرایی ارتباط ها میان خود با گذشت زمان) بسیار اثر می پذیرد. اگر تجربه های روزانه پسرها و مردان با تجربه های روزانه دختران و زنان بسیار متفاوت باشد، تفاوت در ساختار و کارکرد مغز را می توان انتظار داشت.
این تصویر پیچیده، سبب شناسی و درمان بیماری های مغزی را دشوار می سازد. دو سوم یا بیشتر از پنج میلیون آمریکایی مبتلا به بیماری آلزایمر، زن هستند نه فقط به این دلیل که زنان بیش از مردان تا سن ۶۵ سالگی زنده می مانند بلکه به این دلیل که زنان بیشتری در همه گروه های سنی به این بیماری دچار می شوند. در سلول های زنانه در حال پیر شدن، جفت شدن غیرعادی کروموزوم های X مادری و پدری در جریان تقسیم سلولی ممکن است نقش داشته باشد. در مردان فقط کروموزوم X مادری ممکن است از تقسیم سلولی جان به در برد و کروموزوم Y ممکن است وجود نداشته باشد. جنسیت بطور قطع بر پیشرفت بیماری نقش دارد و باید درباره آن پژوهش بیشتری انجام شود.
روشن است که پژوهشگران پزشکی و پزشکان پیش از اینکه بتوانند مراقبت بهداشتی بهتری برای زنان فراهم کنند، باید چیزهای بیشتری بیاموزند. شناخت عمیق تر از تفاوت های جنسیتی به بهبود رهنمودهای بهداشتی برای مردان نیز کمک می کند. در ۲۰۱۵ بنیاد ملی بهداشت آمریکا ابتکار عمل پزشکی دقیق را منتشر کرد که این مسئله را پیش می کشد که بیشتر درمان ها به جای اینکه فردی باشند، به سوی «بیمار متوسط» اشاره دارند. دقیق یا شخصی سازی پزشکی باید به تفاوت هایی در ژن ها، محیط و سبک زندگی هر فرد توجه داشته باشد اما بررسی های ژنومی که تفاوت های ژنتیکی را مشخص می کند و آن را به بیماری های خاصی مرتبط می سازد، بطور معمول کروموزوم های X و Y را در نظر نمی گیرد، چرا که به نظر می رسد در پزشکی دقیق چندان به جنسیت توجه نمی شود.
بنیاد ملی بهداشت در ۲۰۱۵ دستور داد پژوهشگران، جنسیت را به عنوان یک متغیر زیستی در بررسی های جانوری و انسانی در نظر بگیرند که امیدوار کننده است. در همین سال بنیاد کانادایی پژوهش بهداشتی دوره آنلاین را برای جنسیت در پژوهش بهداشتی راه اندازی کرد. همچنین اتحادیه پژوهشگران دانشگاه های اروپایی، گزارشی را منتشر کرد که چگونه باید جنسیت را در فرآیندهای پژوهشی دخالت داد. در اکتبر ۲۰۱۵ بنیاد میوکلینیک، میزبان نشست جنسیت در آموزش پزشکی بود که مطرح کرد یکی از مشکلات جدی در دانشکده های پزشکی، عدم آموزشی تفاوت های جنسیتی به دانشجویان است. در این نشست از حاضران خواسته شد نقشه راهی برای گنجاندن شواهد مبتنی بر جنسیت در آموزش پزشکی آماده کنند و دوره های آموزشی را تا پنج سال دیگر بهبود بخشند. در 2016 گروهی شامل ۱۳ کارشناس 9 کشور را معرفی کردند که برابری جنسیتی را در راهنماهای پژوهشی توسعه داده اند و شیوه نامه ای جامع برای گزارش اطلاعات جنسیتی در طراحی آزمایش و بررسی داده ها، نتایج و تفسیر یافته ها پدید آورده اند.
این پیشرفت ها امیدوار کننده به نظر می رسند اما بیش از اینها نیاز هست. ما به دستورهای بیشتری از راه سیاستگذاری و محدویت های بودجه نیاز داریم تا اطمینان یابیم که زیست شناسی زنانه به کتاب های درسی و شیوه نامه های آزمایش ها راه یابد. ممکن است به گزارش بهترین تجربه ها نیز نیاز داشته باشیم، یعنی استانداردهای مراقبت که باید به عنوان بخشی از ضوابط اخلاقی «آسیب نزن» پیوست شود تا اطمینان یابیم که درمانگاه ها و مراقبان بهداشت هر دو جنسیت را در تشخیص پزشکی، غربالگری و درمان در نظر می گیرند. در این حالت، هم زنان و هم مردان بسیار سود خواهند برد.
بدون توجه به جنسیت، به دقت پزشکی که خاص هر یک از ما باشد، دست نخواهیم یافت، چیزی که همه امیدواریم به آن برسیم.
منابع
مقاله علمی و آموزشی «تفاوت های زیست شناختی زنان و مردان»، نتیجه ی تحقیق و پژوهش، گردآوری، ترجمه و نگارش هیئت تحریریه پورتال یو سی (شما می توانید) می باشد. در این راستا مقاله Scientific American ترجمه شده توسط حسن سالاری از مجله دانشمند، به عنوان منبع اصلی مورد استفاده قرار گرفته است.
